INSCRIPCIÓN DE MEDIADOR EN EL CMICAMALAGA

DATOS PERSONALES(*)
*Nombre: *Apellidos:
*NIF: *Dirección:
*Localidad: *Código postal:
Teléfono: Fax:
Teléfono móvil: *Correo electrónico:
DATOS PROFESIONALES(*)
*Titulación académica: *Colegio profesional al que pertenece (si procede):
*Número de colegiado:
Especificar IBAN (no es necesario si usted ya es colegiado de ICAMalaga)
Pais IDC Banco Oficina DC Cuenta
MODALIDAD DE INSCRIPCIÓN
SERVICIOS DEL CMICAMALAGA EN LOS QUE SOLICITA INTERVENIR (*)










INSCRIPCIÓN PREVIA EN REGISTROS PÚBLICOS
Nº inscripción estatal: Fecha inscripción registro estatal:
Drop Down Calendar
Nº inscripción autonómico: Fecha inscripción registro autonómico:
Drop Down Calendar
Envíe la documentación acreditativa de tal inscripción a la siguiente dirección: mediacion@icamalaga.org
FORMACIÓN
Cumpliméntese sólo en el supuesto de no existir inscripción previa en algún Registro Público, adjuntando la documentación acreditativa de cada apartado
Envíe la documentación a la siguiente dirección: mediacion@icamalaga.org.
Título académico o certificado de la colegiación por el Colegio Profesional de pertenencia: Título en mediación:
Nombre del curso o cursos: Horas lectivas ó Créditos ECTS de los cursos realizados:
Formación específica en mediación: Nº años de experiencia profesional acreditable:
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL
*¿Tiene seguro de responsabilidad civil? Compañía aseguradora:
Número de póliza: Tipo:
EXPERIENCIA EN MEDIACIÓN: EXPERIENCIA EN MEDIACIÓN: La solicitud de inscripción como mediador en el CMICAMALAGA supone el compromiso, por parte del solicitante de colaborar en la atención del Servicio de Información y Orientación Mediadora del CMICAMALAGA por turnos y con un máximo de 8 horas mensuales, de forma gratuita y voluntaria. En caso de disponer de la formación adecuada, también podrá realizar las mediaciones que le proponga el CMICAMALAGA siempre que tenga disponibilidad para empezarlas sin dilaciones. En ambos casos, la firma de este documento, supone aceptar la organización y las normas, especialmente el Reglamento y el Código de Buenas Prácticas, del CMICAMALAGA. La permanencia como inscrito en el CMICAMALAGA implica comprometerse a realizar la formación continua específica obligatoria en mediación, realizando los cursos o jornadas correspondientes con un mínimo de 60 horas trianuales el mediador familiar, y de 20 horas de formación quinquenal los mediadores civiles y mercantiles. El incumplimiento de estas obligaciones implicará la baja automática del mediador del Registro del CMICAMALAGA. El solicitante, si no es abogado colegiado en el ICAMALAGA, autoriza el cobro de la cuota correspondiente de inscripción a través de la domiciliación bancaria facilitada a esta institución. (*) Los campos así marcados son de obligada cumplimentación.
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En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5.1 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, debe usted saber que los datos que nos proporciona mediante esta solicitud quedarán incorporados en un fichero titularidad del Ilustre Colegio de Abogados de Málaga, que tiene por finalidad la gestión de su inscripción en el registro del Centro de Mediación Icamalaga, y que está debidamente inscrito ante el Registro General de la Agencia Española de Protección de Datos.
Los datos que nos aporta en ningún caso serán cedidos ni comunicados a terceros, a excepción de los juzgados y tribunales, en caso de ser solicitados.
Asimismo usted da su consentimiento expreso para la publicación de su nombre y apellidos en el listado de mediadores que se publicará en esta web.
Los interesados pueden ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el: Ilustre Colegio de Abogados de Málaga, con domicilio en Paseo de la Farola nº 13, 29016 Málaga